Spondilolisi e spondilolistesi
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Epidemiology. Lumbar spondylolisthesis can be developmental or acquired. As most slippages are asymptomatic, the true incidence of the condition remains speculative. For developmental spondylolisthesis, rates of around 3% in the general population have been estimated, but depending on the ethnic group, the incidence may be significantly higher. Among the acquired slippages, the degenerative type is the most frequent one.
Pathogenesis. Spondylolysis, which is a defect of the pars interarticularis, is the main cause of developmental spondylolisthesis and results from a stress fracture. This causes failure of the posterior stabilizing elements and the disc is confronted with excessive shear. The dissociation of the anterior and posterior column therefore ultimately results in slippage, since the disc cannot withstand the shear forces. Acquired spondylolisthesis mostly occurs on the basis of degenerative lumbar disease. Further causes may be iatrogenic destabilization of a motion segment, trauma, tumors, and rare syndromes or systemic bone disease.
Classification. Only those classifications are of true value that are based on anatomy or distinguish between developmental and acquired forms of the deformity. The two systems which are clinically relevant are those of Wiltse/Rothmann and Marchetti/Bartolozzi. The Marchetti classification is self-explanatory and, as it avoids complex terminology, easier to understand.
Clinical presentation. Patients seeking medical attention do so with a variety of symptoms. Back and/or leg pain may range from merely harassing to severe. Depending on the degree of slippage and onset, neurologic symptoms may occur. In rare cases, spinal canal compromise may be so severe that patients presentwith a cauda equina syndrome. Adolescents with symptomatic high-grade spondylolisthesis may develop a sciatic crisis known as the Phalen-Dixon sign. Tight hamstrings and posture abnormalities accompany the presentation in the adolescent patient. In the adult patient, mechanical lowback pain (worse on motion, better on rest) and radiculopathy are the prevailing symptoms. Physical examination may show hyperlordosis of the lumbar spine, and in high-grade slippages a step-off between spinous processes. Patients should be assessed for sensory or motor deficits of nerve roots.
Diagnostic work-up. Standard anteroposterior and lateral radiographs are the mainstay for the initial assessment. Oblique X-rays may visualize a pars defect not already visible on a lateral view. Slippage is quantified by either using themethod as described byMeyerding (Grade I–V) or of Taillard (%). Assessment of the sagittal deformity (lumbosacral kyphosis) is crucial in high-grade spondylolisthesis. A large slip angle in conjunction with a rounded sacrum increases the risk of slip progression in children. In case of neurologic deficit or if surgery is planned, a CT scan or MRI should always be performed.
Non-operative treatment. Treatment decision will ultimately be based on the age of the patient, symptoms, etiology as well as the degree of slippage. General objectives of treatment are to relieve pain, reverse neurologic deficit and, in cases of severe slippage, to realign the spine. The vast majority of spondylolisthesis can be treated non-operatively. Acute pain should be controlled with initial rest, anti-inflammatory and/or pain-modulating medication as well as administration of amuscle relaxant. This is followed by a therapeutic exercise program with paraspinal and abdominal muscle strengthening. If pain does not sufficiently subside, the use of a brace or orthoses may be beneficial. Cast treatment may result in a healing of an acute spondylolysis in selected cases.
Operative treatment. Surgery is justified in cases of persistent or recurrent back and/or radicular pain, neurologic deficit/neurogenic claudication as well as bladder and/or bowel syndromes. Aim of all surgical techniques is to decompress neural structures, prevent progression and achieve stability with subsequent fusion. Generally there are three methods to achieve this goal, i.e. uninstrumented posterolateral fusion (PLF), and instrumented posterolateral fusion with or without anterior or posterior interbody fusion (ALIF/PLIF). Due to technical innovations and improvement in implants, there is an increasing trend to manage spondylolisthesis by combined approaches. The surgical approach will depend on familiarity with the approach, resources and infrastructure as well as back-up expertise in case of complications. Particularly the management of high-grade spondylolisthesis is a surgical challenge and technically demanding. In children with high-grade spondylolisthesis, fusion to L4 is often required. Reduction of high-grade spondylolisthesis is still a matter of debate because of the high complication rates associated with these procedures. Particularly, the L5 nerve root is at risk. The primary goal in adult low-grade spondylolisthesis is not to reduce the slip but this may be necessary in cases with foraminal stenosis. In the latter indication, solid fusion and neural decompression are more important. In cases where reduction and/or distraction of the slipped vertebra was performed, anterior buttressing by an interbody fusion is necessary. Frequent complications encountered are non-union and neural compromise.
Spondilolisi e spondilolistesi
Epidemiologia. La spondilolistesi lombare può essere congenita (dello sviluppo) o acquisita. Poiché la maggior parte sono casi asintomatici, la reale incidenza della patologia rimane molto ipotetica. Per la forma congenita, la frequenza è di circa il 3% nella popolazione generale, ma a seconda del gruppo etnico, l'incidenza può essere significativamente superiore. Tra i vari tipi di spondilolistesi acquisita, il tipo degenerativo è il più frequente.
Patogenesi. La Spondilolisi, che è un difetto della pars interarticularis, è la causa principale della spondilolistesi congenita e deriva da una frattura da stress. Questa è la causa dell'inefficacia degli elementi stabilizzanti posteriori e dei carichi di taglio eccessivi sul disco . Il risultato è la dissociazione della colonna anteriore dalla colonna posteriore quindi, in definitiva lo slittamento (listesi) del corpo vertebrale, dal momento che il disco non può resistere alle forze di taglio. La spondilolistesi acquisita si verifica soprattutto sulla base della patologia degenerativa lombare. Ulteriori cause possono essere la destabilizzazione iatrogena di un segmento di movimento, traumi, tumori e sindromi rare o una malattia ossea sistemica.
Classificazione. Solo le classificazioni che si basano sull’anatomia della deformità possono distinguere le forme congenite da quelle acquisite . I due sistemi classificativi clinicamente rilevanti sono quelli di Wiltse / Rothmann e Marchetti / Bartolozzi. La classificazione di Marchetti si spiega da sé e, in quanto evita una complessa terminologia, è più facile da capire.
Presentazione clinica. I pazienti cercano un medico con una grande varietà di sintomi. Lombalgia e/o dolore alle gambe possono essere molto variabili per insorgenza e gravità. A seconda del grado di slittamento e insorgenza, i sintomi neurologici possono verificarsi. In rari casi, la compressione sul canale spinale può essere così grave che i pazienti presentano una sindrome della cauda equina. Gli adolescenti con spondilolistesi sintomatiche di alto grado possono sviluppare una crisi sciatica conosciuta come il segno di Phalen-Dixon. La contrattura dei muscoli posteriori della coscia e le anomalie della postura possono accompagnare la presentazione della patologia in un adolescente. Nel paziente adulto, lombalgia meccanica (peggio in movimento e meglio a riposo) e radicolopatia sono i sintomi prevalenti. L'esame clinico ispettivo può mostrare iperlordosi lombare della colonna vertebrale e avvallamenti importanti fra i processi spinosi. I pazienti dovrebbero essere valutati per i deficit sensoriali o motori di radici nervose.
Work-up diagnostico. RX standard antero-posteriore e laterali sono il fondamento per la valutazione iniziale. Radiografie oblique possono visualizzare un difetto della pars. Lo slittamento è quantificato sia usando il metodo descritto da Meyerding (Grado I-V) o di Taillard (%). La valutazione della deformità sagittale (cifosi lombo-sacrale) è fondamentale nella spondilolistesi di alto grado. Un ampio angolo di slittamento in combinazione con un osso sacro arrotondato aumenta il rischio di progressione di slittamento nei bambini. In caso di sintomi neurologici, deficit, o se l'intervento viene programmato, una TC o RM dovrebbe essere sempre eseguita.
Trattamento non chirurgico. La decisione sul trattamento si basa sull'età del paziente, sintomi, eziologia, nonché il grado di slittamento. Obiettivi generali del trattamento sono alleviare dolore, deficit neurologico e, in caso di grave deformità, riallineare il rachide. La grande maggioranza di spondilolistesi può essere trattata non chirurgicamente. Il dolore acuto dovrebbe essere controllato con iniziale riposo, anti-infiammatori e miorilassanti. Questa è seguita da un esercizio terapeutico programmato di rafforzamento dei muscoli paraspinali e addominali. Se il dolore non è sufficientemente controllato, l'uso di un tutore o di un’ortesi può essere utile (Lombostato).
Trattamento chirurgico. L'intervento chirurgico è giustificato nei casi di persistente o ricorrente dolore radicolare, deficit neurologici, claudicatio neurogena ,vescica neurogena e / o sindromi intestinali. Obiettivo di tutte le tecniche chirurgiche è quello di decomprimere le strutture nervose, prevenire la progressione e raggiungere la stabilità con la fusione successiva. Generalmente ci sono tre metodi per raggiungere questo obiettivo, vale a dire una fusione posterolaterale senza strumentazione (PLF), e una fusione posterolaterale strumentata con o senza fusione intersomatica anteriore o posteriore (ALIF/PLIF/TLIF). Grazie alle innovazioni tecniche e il miglioramento degli impianti, vi è una tendenza crescente a gestire la spondilolistesi con approcci combinati. L'approccio chirurgico dipende dalla familiarità con l'approccio, le risorse e le infrastrutture, così come esperienza di back-up in caso di complicanze. In particolare la gestione di una spondilolistesi di alto grado è una sfida chirurgica tecnicamente impegnativa. Nei bambini con spondilolistesi (L5S1) di alto grado, la fusione di L4 è spesso necessaria. La riduzione delle spondilolistesi di alto grado è ancora materia di dibattito a causa dei tassi di complicazioni legate a tali procedure. In particolare, la radice nervosa di L5 è a rischio. L' obiettivo primario nella spondilolistesi degli adulti di basso grado non è quello di ridurre la listesi, ma questo può essere necessario in casi con stenosi foraminale. Una fusione solida e la decompressione delle strutture nervose sono le cose più importanti. Nei casi in cui la riduzione e / o distrazione della vertebra scivolata viene eseguita la fusione intersomatica è necessaria per evitare complicanze neurologiche frequentemente riscontrate .