Infezioni del rachide
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Epidemiology. In an era of very powerful antibiotics, it is sometimes forgotten that spinal infections are still a potentially life-threatening disease. Today, spinal infections predominantly occur in the elderly and immunocompromised patient, but the incidence of spinal tuberculosis in younger patients is again increasing in industrialized countries.
Pathogenesis. Spinal infections in adults appear to start from the vertebral endplates. The most frequent pathomechanism is a spread of microorganisms via the blood vessels from urogenital, pulmonary, or diabetic foot infections. Spinal infections are most frequently classified according to the causative organism (pyogenic, parasitic, fungal infections, tuberculosis) or the location (i.e., discitis, spondylitis, epidural, and paravertebral abscess).
Clinical presentation. The key feature of spinal infections is the delayed diagnosis. Cardinal symptoms are slowly progressive, continuous pain with pain exacerbation during rest and at night. Fever and septic states are rare. It is mandatory to search for predisposing factors such as diabetes, intravenous drug abuse, immunodeficiency, diabetic ulcers, and previous septic conditions. The physical findings are often non-specific unless neurologic deficits are present.
Diagnosticwork-up. The key to diagnosis is to consider spinal infections. CRP and BSR are almost always elevated while the WBC can remain normal. The major drawback of standard radiography is the delay in the appearance of radiographic signs. The sequence of changes demonstrable on radiographs is blurred endplates, disc space collapse, development of osteolysis and a paravertebral shadow, reactive sclerosis and kyphotic deformity. MRI is the imaging modality of choice. Characteristic findings on MRI suggestive of spinal infections are decreased vertebral endplate signal intensity on T1W images, loss of endplate definition, increased signal intensity on T2W images, and contrast enhancement of the disc and vertebral endplates. The isolation of the causative organism is very important and must be attempted in every case. CT-guided biopsy is the method of choice because it allows the sample to be taken from inside the lesion. The most frequently found organisms are Staphylococcus aureus (30–55%), E. coli, Salmonella, Enterococcus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa (in 65% of drug abusers), Streptococcus viridans, and epidermatitis. In the absence of a life-threatening condition, treatment should not be started without vigorous attempts to isolate the causative organism. The likelihood of isolating the organism after the beginning of antibiotic treatment is minimal.
Non-operative treatment. The general objectives of treatment are to eradicate the infection, relieve pain, prevent or reverse a neurologic deficit, restore spinal stability, correct spinal deformity, and prevent recurrence. Antibiotic treatment is the therapy of choice for uncomplicated cases. Chemotherapy should not be stopped prior to normalization of the infectious parameters (CRP, BSR, WBC) and is usually given for 6–12 weeks. Early ambulation is attempted and a corset can be used optionally. In cases of spinal tuberculosis, a triple (isoniazid, rifampin, and pyrazinamide) or quadruple chemotherapy (plus ethambutol) is recommended for 2–3 months. After this period, chemotherapy should be continued with isoniazid and rifampin in the absence of resistance or side effects. While there is still debate on the duration of treatment, a total of 12months is favored by themajority of experts.
Operative treatment. Surgery is indicated in cases of disease progression despite adequate antibiotic treatment, progressive spinal deformity and instability, and neurological compromise. The key to successful surgery is radical debridement. This has been well demonstrated for the treatment of spinal tuberculosis, but is applicable to pyogenic infections as well. Radical debridement and bone grafting are indicated in patients with intravertebral abscess and without gross bony destruction, deformity, and instability. However, in many cases additional spinal stabilization is required. Instrumentation is still controversial in the literature, but an increasing number of articles have demonstrated that implants can be used without side effects. Spinal instrumentation promotes rather than prevents resolution of the infection because of the added stability. Posterior instrumentation with correction of the deformity, followed by anterior radical debridement and bone grafting, is the method of choice for a spinal infection with predominant anterior column involvement of the thoracolumbar spine. Implants can be used at the site of infection (e.g., in the cervical spine) with the prerequisite that radical debridement is thoroughly achieved.
Infezioni del rachide
Epidemiologia. Nell'era di antibiotici molto efficaci, a volte si dimentica che le infezioni vertebrali sono ancora potenzialmente mortali. Oggi, tali infezioni si verificano prevalentemente nei pazienti anziani immunocompromessi, ma l'incidenza della tubercolosi spinale nei pazienti più giovani è di nuovo in aumento nei paesi industrializzati.
Patogenesi. Il più frequente meccanismo patogenetico è una diffusione del microrganismo attraverso i vasi sanguigni da infezioni preesistenti degli apparati urogenitale, polmonare, o del piede diabetico. Le Infezioni vertebrali sono più frequentemente classificate in base all'organismo in causa (piogeni, parassiti, infezioni fungine, tubercolosi) o il percorso (ad esempio, disciti, spondilite anchilosante, ascesso epidurale e/o paravertebrale).
Presentazione clinica. La caratteristica fondamentale delle infezioni vertebrali è la diagnosi tardiva. I sintomi principali sono infatti lentamente progressivi, soprattutto caratteristico è il dolore continuo con esacerbazione del dolore durante il riposo e di notte. Febbre e stati settici sono rari. E 'obbligatoria la ricerca dei fattori predisponenti la diffusione endovenosa come il diabete, l'abuso di droghe, l'immunodeficienza, le ulcere diabetiche, e altre infezioni precedenti. I sintomi sono spesso non specifici, a meno che non siano presenti deficit neurologici evidenti.
Diagnostic work-up. La chiave per la diagnosi è quella di prendere in considerazione l'infezione vertebrale!!!
Gli esami ematochimici mostrano solitamente PCR e RSB elevati mentre il WBC può rimanere normale. Il principale svantaggio della radiografia standard è il ritardo nella comparsa di segni radiografici. Le variazioni radiografiche progressivamente evidenziabili nelle radiografie sono l'offuscamento dei piatti vertebrali, il collasso dello spazio discale, lo sviluppo di osteolisi all'interno del soma e/o paravertebrale, una sclerosi reattiva e una deformità progressiva in cifosi. La RM è lo studio di imaging di prima scelta per una diagnosi corretta. In RMN i reperti caratteristici suggestivi di infezione vertebrale sono: la diminuzione dell'intensità di segnale dei piatti vertebrali in T1, la perdita di definizione dei piatti vertebrali, l'aumento dell'intensità del segnale in T2, e il contrasto fra il disco e i processi articolari laterali. L'isolamento del microrganismo causale è molto importante e deve essere tentato sempre. Una biopsia TC-guidata è il metodo di prima scelta per permettere di prelevare un campione dall'interno della lesione. Gli organismi più frequentemente riscontrati sono Staphylococcus aureus (30-55%), E. coli, Salmonella, Enterococcus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa (nel 65% dei tossicodipendenti), Streptococcus viridans ed epidermidis. In assenza di un pericolo di vita evidente, il trattamento non deve essere iniziato senza isolare l'agente patogeno. La probabilità di isolare l'organismo dopo l'inizio del trattamento antibiotico è minimo.
Trattamento non chirurgico. Gli obiettivi generali del trattamento sono quelli di eradicare l'infezione, alleviare il dolore, prevenire o invertire un deficit neurologico, ripristinare la stabilità spinale, correggere l'eventuale deformità della colonna vertebrale, e prevenire le recidive. Il trattamento antibiotico è la terapia di scelta per i casi non complicati. La chemioterapia non dovrebbe essere interrotta prima della normalizzazione dei parametri infettivi (PCR, RSB, WBC) e di solito è continuativa per 12 settimane. Per permettere la deambulazione senza dolore è suggerito l'uso di un corsetto in tela e stecche (lombostato). Nei casi di tubercolosi spinale è raccomandata un antibiotico terapia combinata per 3 mesi, con tre (Isoniazide, rifampicina e pirazinamide) o quattro (in aggiunta etambutolo) farmaci.
Dopo questo periodo, la chemioterapia dovrebbe essere continuata con isoniazide e rifampicina in assenza di resistenza o effetti indesiderati. Non vi è ancora accordo sulla durata del trattamento, gli esperti suggeriscono una durata totale di 12 mesi.
Dispositivo di trattamento. L'intervento chirurgico è indicato nei casi di progressione della malattia nonostante un'adeguata antibiotico terapia, instabilità e/o deformità progressiva, compromissione del quadro neurologico. La chiave del successo è un debridement chirurgico radicale. Questo è stato ben dimostrato per il trattamento della tubercolosi della colonna vertebrale, ma è applicabile a tutte le infezioni piogene. Un decompressione radicale e un innesto osseo sono indicati nei pazienti con ascesso intervertebrale senza distruzione ossea, deformità, e instabilità. Tuttavia, in molti casi è necessaria una stabilizzazione vertebrale supplementare. L'uso della strumentazione è ancora controverso in letteratura, ma un numero sempre maggiore di articoli hanno dimostrato che gli impianti possono essere utilizzati senza effetti collaterali. Una buona strumentazione invece favorisce la risoluzione dell'infezione perchè migliora la stabilità del rachide.
Una strumentazione posteriore con correzione della deformità, seguita da un radicale debridment anteriore con un innesto osseo (o cages/mash inter e/o intra somatiche), è il metodo di prima scelta per una infezione spinale con prevalente coinvolgimento della colonna anteriore del rachide dorsale. Gli impianti possono essere utilizzati nel sito di infezione (ad esempio nel rachide cervicale) con il presupposto che il debridement neurologico radicale sia stato del tutto raggiunto.