Fratture osteoporotiche
Maggiori informazioni sulla chirurgia vertebrale
Maggiori informazioni sul chirurgo vertebrale Piredda Maurizio
Epidemiology. Osteoporotic vertebral body compression fractures (VBCFs) are the hallmark of osteoporosis and are frequent. Approximately 30–50% of women and 2030% of men will develop vertebral fractures during their life, and half of them will develop multiple fractures. The socioeconomic costs of this problem are enormous.
Pathogenesis and classification. Osteoporosis is the result of an imbalance between bone formation and bone loss. Osteoporosis can be either primary or secondary. Primary osteoporosis is either postmenopausal (type 1) or senile osteoporosis (type 2). Secondary osteoporosis can be due to diseases,medical treatments, or lifestyle (diet, smoking). Osteoporosis is defined as a bone mineral density below 2.5 SD of the mean for a young adult reference population.
Clinical presentation. Patients who acquire a fracture can be asymptomatic. The cardinal symptoms of acute osteoporotic vertebral fractures are acute, sharp girdle like pain that can be breathtaking initially. The pain is often misconceived as back strain and is not further diagnosed unless more severe problems occur. The physical findings are almost always non-specific. However, neurologic assessment is mandatory to rule out neural compromise.
Diagnostic work-up. The assessment of patients with VBCFs should include a formal evaluation of the underlying osteoporosis as a systemic disease (laboratory testing, DEXA scan). A tumorous lesion or secondary osteoporosis must be excluded. Standard radiographs remain the method of choice in the diagnostic work-up. AnMRI scan is necessary to determine whether a fracture is acute or has already healed by using a fluid-sensitive sequence (e.g. STIR). A CT scan is helpful to better assess the fracture type and anatomy.
Non-operative treatment. Medical treatment of the osteoporosis is mandatory after a thorough osteologic assessment. The majority of patients with osteoporotic vertebral fractures become pain free within a few days or weeks. Bed rest for a few days may be necessary. Painkillers should be prescribed. Non-operative treatment means careful follow-up of the patients. Severe pain that is persisting means a progression of vertebral collapse and patients should obtain a follow-up X-ray examination.
Operative treatment. Vertebroplasty is the treatment of choice for severely painful fractures. This leads to immediate pain relief in up to 90%of cases and prevents further collapse of the vertebrae while helping to preserve spinal alignment and balance. If a complex fracture is present, which means a concomitant neurological compression and/or a severe spinal deformity, open surgical treatment is advocated. In these cases a combination of cement reinforcement and internal fixation might be necessary in order to achieve sufficient stability.
Fratture Cervicali
Epidemiology. Cervical spine injuries account for one-third of all spinal injuries and occur in 2–5%of trauma patients. The C2, C5 and C6 and C6/C7 are the most commonly injured vertebrae. Head-injured patients with an initial Glasgow Coma Scale score of less than 9 are at highest risk of concomitant cervical spine injury. Ten percent of spine trauma patients present with a neurological injury. Whiplash injury and whiplash associated disorder (WAD) must be differentiated. WADs tend to become chronic. The number is steadily increasing.
Pathomechanism. Functionally, the cervical spine is divided into the upper cervical spine [occiput (C0)–C1–C2] and the lower (subaxial) cervical spine (C3–C7). Burst fractures (Jefferson) of the atlas ring can be created by axial loading in slight extension. Dens fractures result from a combination of horizontal shear and vertical compression. Extensiondistraction can result in a traumatic spondylolisthesis of the axial pedicle. Injuries to the lower cervical spine or the spinal cord usually occur indirectly as the result of a blow to the head or from rapid head deceleration and can be differentiated as compression, distraction and rotation injuries. The definition of spinal instability remains enigmatic. Primary and secondary mechanisms play an important role in spinal cord injury. The exact pathomechanism of WAD remains unclear but a mild brain injury is highly unlikely. Latewhiplash syndrome resembles the feature of a chronic pain syndrome.
Clinical presentation. The assessment of vital and neurological functions is key in cervical spine injuries. The onset and time course of the neurological deficit is important for the prognosis (acute vs. subacute). There is a large variety of symptoms in patients with cervical strains/sprains due to rear-end collision. Cognitive functions are often impaired in late whiplash syndrome. A latent unstable spine must be considered and excluded prior to a functional testing. A thorough neurological assessment is mandatory.
Diagnostic work-up. Polytraumatized and head injury patients must be considered to have sustained a cervical spine injury until proven otherwise. Standard radiography is indicated in cervical injuries according to the Canadian C-Spine Rule or NEXUS criteria. Oblique views are safer and often more informative than swimmer views for the assessment of the thoracocervical spine. The radiological ABC is helpful for image interpretation. Failure to adequately visualize the region of injury is the most common cause of missed cervical spine injury. The lateral view should extend from the occiput to C7/ T1. There is increasing evidence that CT scans should replace cervical spine radiographs. MRI allows the assessment of soft tissue injury of the cord, discs, and ligaments. The usefulness of prereduction MRI in awake patients is uncertain. Injuries to the vertebral arteriesmust be ruled out. Neurophysiological assessments are indicative of the prognosis.
General treatment principles. Patients with a cervical sprain/strain or whiplash injury should be treated with reassurance about the absence of serious pathology (after diagnostic assessment), education on prognosis, early return to normal activities and physical exercises and manipulation (if needed). The conservative armamentarium consists of Philadelphia collar, traction, halo vest and Minerva cast. Secondary SCI due to additional fracture/dislocation must be avoided. The role of steroids in acute spinal cord trauma is controversial. Many centers are revising the guidelines to limit or discontinue the use of methylprednisolone. High-dose methylprednisolone is highly controversial in acute SCI and is only considered in young patients with amonotrauma of the spine without significant comorbidities. The timing of decompressive surgery is not well supported by the literature. However, urgent fracture/reduction and decompression is indicated in patients with incomplete or progressive tetraplegia and persistent spinal cord compression. Even delayed decompression may lead to recovery of injury-related neurological dysfunctions.
Specific treatment. Occipital condyle fractures are rare and require CT scan imaging. Treatment of occipital condyle fracturewith external immobilization is recommended. Atlanto-occipital dislocation is a rare and often fatal traumatic injury. AOD must be ruled out before applying traction. Stable atlas fractures can be treated conservatively while unstable atlas fracture (e.g., Jefferson burst fracture) should be treated by C1/2 or Judet screw fixation. Atlantoaxial instabilities are relatively common in patients with rheumatoid arthritis but relatively rare after trauma. Complete bilateral dislocation of the articular processes can narrow the neural canal and subsequently damage the spinal cord. In approximately 50% of all atlantoaxial rotatory subluxations, the transverse ligament is intact. Reduction followed by posterior fusion is the treatment of choice for atlantoaxial instabilities. Recurrent or irreducible luxations of atlantoaxial rotatory subluxations are treated by atlantoaxial fusion. Odontoid fractures are classified according to Anderson d’Alonzo into three types: tip of the dens portion (Type I), base of the odontoid process (Type II) and axial body fractures (Type III). Type IIA fractures are comminuted fractures of the base and are associated with severe instability. Optimal treatment for odontoid fractures remains controversial. Cervical collar is a treatment option for Type I and Type III odontoid fractures. Traction and cervical collar is inappropriate for Type II odontoid fractures. Anterior screw fixation should be considered in Type II odontoid fractures and intact transverse atlantal ligament within 6 months after the injury. Type IIA fractures should be considered for early posterior surgical fixation and fusion of C1–C2. Type II odontoid fractures in patients 50 years and older should be considered for posterior instrumented fusion. Traumatic spondylolisthesis of the axis (hangman’s fractures) is commonly classified according to Effendi into three types: minimal displacement, displacement of the anterior fragment with disruption of the disc space, and displacement with C2–C3 facet dislocation. Most hangman’s fractures heal with 12 weeks of cervical immobilization with either rigid cervical collar or halo immobilization. Surgical stabilization of traumatic spondylolisthesis has to be considered in Type II fractures with severe angulation and disruption of the C2–C3 disc space, Type II with facet dislocation or when maintaining fracture alignment with external immobilization is not possible. In fractures of the axis body, external immobilization is suggested as the initial treatment strategy. The characteristics of the axis fracture commonly dictate the management of a combination fracture injury of C1–C2. Approximately 80% of all cervical spine injuries are localized in the lower cervical spine. Subaxial cervical spine fractures can be classified into Type A (compression), Type B (distraction) and Type C (rotation) injuries. Facet dislocation injuries require open or closed reduction and adequate fixation with rigid external or internal fixation. Stable undisplaced Type A injuries of the lower cervical spine can be treated conservatively. Unstable Type B and Type C injuries should be treated operatively. Indications for surgical treatment for lower cervical spine injuries include irreducible spinal cord compression, ligamentous injury with facet instability, spinal kyphotic deformity of more than 15°, vertebral body fracture compression of 40% or more, vertebral subluxation of 20% or more, failure to achieve anatomical reduction (irreducible injury), persistent instability with failure to maintain reduction, and ligamentous injury with facet instability. Most lower cervical spine injuries can be treated by an anterior approach. Anterior fusion should not be performed without plate fixation.
Fratture Toraco-Lombari
Epidemiology. About 60% of thoracic and lumbar spine fractures are located at the transition T11–L2, 30% in the thoracic spine and 10% in the lower lumbar spine. Spinal cord injury occurs in about 10–30% of traumatic spinal fractures.
Pathogenesis. The most relevant forces that produce structural damage to the spine are axial compression, flexion/distraction, hyperextension, rotation, and shear. Axial loadmay result in a burst fracture; the posterior elements are usually intact. In flexion/distraction injuries, the posterior ligamentous and osseous elements fail in tension; a wedge compression fracture of the vertebral body is often associated. Hyperextension may result in rupture of the anterior ligament and the disc as well as in compression injuries of the posterior elements, i.e., fracture of the facets, the laminae, or the spinous processes. Rotational injuries combine compressive forces and flexion/distraction mechanisms and are highly unstable injuries. Shear forces produce severe ligamentous disruption and usually result in complete spinal cord injury.
Clinical presentation. In the case of a polytrauma, about 30% of the patients have a spinal injury. The neurological examination has to include the “search for a sacral sparing” which determines the completeness of the deficit and the prognosis. About one-third of all spinal injuries have concomitant injuries; the most frequent are: head injuries,chest injuries and long bone injuries. The history should include the type of trauma (high vs. low energy injuries) and the time course of a possible neurological deficit. The initial focus of the physical examination is on the assessment of vital functions and neurological deficits. Because the spinal cord usually terminates at the level of L1, injuries to the thoracolumbar junction may result in various neurological symptoms: e.g., complete/incomplete paraplegia (distal spinal cord), malfunction of the vegetative system (conus medullaris), or cauda equina syndrome.
Diagnostic work-up. Static imaging studies are “snapshots in time” and do not reveal the real degree of spinal canal compromise that may have happened during the injury. A posterior cortical disruption seen in the lateral view or an interpedicular widening seen in the anteroposterior view suggests a burst fracture that should be further analyzed by CT scan. CT is the imaging study of choice to demonstrate bony destruction. MRI is recommended to identify a possible cord lesion or a cord compression in patients with neurological deficits. MRI can be helpful in determining the integrity of the posterior ligamentous structures and thereby in differentiating between a Type A and a Type B lesion.
Non-operative treatment. Management of thoracolumbar and sacral spinal fractures remains a controversial area in modern spinal surgery. The literature demonstrates a wide range of conflicting results and recommendations. Unfortunately, the vast majority of clinical studies can be criticized because of their retrospective design, heterogeneous patient populations and treatment strategies, limited follow-up, and poorly defined outcome measures. The main advantage of non-operative treatment of thoracolumbar fracture is the avoidance of surgery- related complications. According to Böhler, the time of immobilization in a cast is usually 3–5 months depending on the fracture type. Importantly,skillful physical therapy is paramount to achieve good results. Because thoracolumbar fractures are bound to return to the initial deformity, functional bracing without repositioning is an alternative to Böhler’s concept of repositioning and stabilization with a cast if the initial deformity is acceptable. Many studies were not able to prove a substantial difference in functional outcome between the operative and non-operative treatment, regardless of the neurological injury.
Operative treatment. There is a general trend towards operative treatment of unstable fractures mostly because surgical stabilizing procedures result in early mobilization, diminished pain, facilitated nursing care, earlier return to work, and avoidance of late neurological complications. In experimental animal models, persistent compression of the spinal cord is potentially reversible from a secondary injury by early decompression. Most investigators recommend a surgical decompression in the setting of major neurological deficit, progressive neurological loss, and substantial compromise of the spinal canal. Currently, there are no gold standards regarding the role and timing of decompression in acute spinal cord injury. Posterior bisegmental reduction and stabilization is the “working horse” of the posterior approach technique that allows for fracture reduction and stable fixation. Depending on the persistence of spinal canal compromise or comminution of the fractured vertebral body, an additional anterior approach is needed. Transpedicular cancellous bone grafting for interbody fusion after posterior stabilization is not recommended in complete or incomplete burst fractures. Only incomplete Type A burst fractures with intact pedicles and a lower endplate should be considered for posterior monosegmental reduction and stabilization. Compared to the open method, minimally invasive surgery reduces postoperative pain, shortens hospitalization, leads to early recovery of function and reduces morbidity of the operative approach. A combined posterior and anterior approach is used to reduce and stabilize severely comminuted vertebral body fractures and to decompress the spinal canal. In Type C lesions often multisegmental instrumentation is needed to reliably stabilize the spine.
Complications. The reported complication rate in the literature varies largely and ranges from3.6%to 10%. Postoperative neurological complications range from 0.1%to 0.7%. Only honest and accurate assessment of complications will lead to scientific and clinical progress.
Fratture osteoporotiche
Epidemiologia. Le fratture osteoporotiche da compressione (schiacciamento) del corpo vertebrale (VBCF) sono il segno distintivo di osteoporosi severa e sono molto frequenti. Circa il 30-50% delle donne e il 20-30% degli uomini svilupperà delle fratture vertebrale da “insufficienza” nel corso della propria vita, e la metà di loro avrà fratture multiple. Il costo socio-economico di questo problema sono enormi.
Patogenesi e classificazione. L'osteoporosi è una malattia del metabolismo osseo che ha come risultato uno squilibrio tra la formazione dell'osso e la perdita di massa minerale ossea. L'osteoporosi può essere primaria o secondaria.
L'osteoporosi primaria è di Tipo I (post-menopausale) o di Tipo II (senile). L'osteoporosi secondaria può essere dovuta a malattie, iatrogena (da trattamenti medici, sptt uso prlungato di corticosteroidi), o allo stile di vita (dieta, fumo).
L'Osteoporosi è definita come una densità minerale ossea inferiore a 2,5 SD dalla media di una popolazione giovane adulta di riferimento.
Presentazione clinica. I pazienti che hanno riportato una frattura da insufficienza possono essere asintomatici. Il sintomo cardinale delle fratture vertebrali acute osteoporotiche è un dolore acuto a cintura. Il dolore è spesso frainteso come una semplice lombalgia meccanica da sovraccarico o da contrattura muscolare. I risultati fisici sono quasi sempre non specifici. Tuttavia, la valutazione neurologica è obbligatoria per escludere un interessamento neurologico.
Work-up diagnostico. La valutazione dei pazienti con VBCF dovrebbe includere una valutazione quantitativa dell'osteoporosi (MOC). Una lesione tumorale o osteoporosi secondaria deve essere esclusa. Le radiografie standard rimangono la metodica diagnostica di prima scelta nel work-up diagnostico. La RMN (con STIR) è necessaria per determinare se una frattura è acuta (recente!) o pregressa (esito stabilizzato). La TC è utile per valutare meglio il tipo di frattura e classificarla.
Trattamento non chirurgico. Il trattamento medico dell'osteoporosi è obbligatorio dopo una approfondita valutazione. La maggioranza dei pazienti con fratture vertebrali osteoporotiche migliorano entro pochi giorni o settimane e non sentono più dolore. Il riposo a letto per pochi giorni può essere necessario. Gli antidolorifici devono essere prescritti e usati nella fase acuta. Anche l'uso di un busto ortopedico può essere utile e consigliato nelle prime settimane di trattamento.
Dispositivo di trattamento. La Vertebroplastica e/o Cifoplastica è il trattamento di scelta per le fratture gravemente dolorose. Questo porta ad alleviare il dolore immediatamente fino al 90% dei casi e impedisce un ulteriore collasso delle vertebre contribuendo nel contempo a preservare l'allineamento spinale e l'equilibrio del rachide. Se è presente una frattura complessa, il che significa con una compressione concomitante neurologica e/o una grave deformità della colonna vertebrale, è necessario il trattamento chirurgico open per trattare la frattura e ripristinare un corretto balance rachideo. In questi casi una combinazione di cemento di rafforzamento e fissazione interna (artrodesi vertebrale strumentata) potrebbe essere necessario al fine di raggiungere una sufficiente stabilità.
Fratture Cervicali
Epidemiologia. Le lesioni del rachide cervicale sono un terzo di tutte le lesioni spinali e si verificano nel 2-5% dei traumi. La C2, C5, C6, e C7 sono le vertebre più comunemente interessate. I pazienti traumatizzati con un primo pinteggio di Glasgow Coma Scale inferiore a 9 sono a più alto rischio di concomitanti lesioni della colonna vertebrale cervicale. Dieci per cento dei traumi della colonna vertebrale si presentano con una lesione neurologica. Il colpo di frusta e i disturbi associati (WAD) devono essere differenziati. WADS tendono a diventare cronici. Il numero è in costante aumento.
Meccanica patogenetica. Funzionalmente, la colonna cervicale è divisa in 2 parti: superiore dall'occipite al rachide cervicale (C0)-C1-C2 e inferiore (subaxial da C3 a C7). Le fratture (di Jefferson) dell'atlante possono essere causate da un carico assiale in leggera estensione. Le fratture invece del Dente dell'Epistrofeo sono il risultato di una combinazione di compressione orizzontale e forze di taglio verticali. Un Violento trauma distrattivo in estensione può causare una spondilolistesi traumatica del peduncolo assiale (Dente).
Le lesioni alla cervicale inferiore o del midollo spinale si verificano di solito indirettamente come il risultato di un colpo alla testa o di una rapida decelerazione della testa, e possono essere differenziate in base al meccanismo d'azione in fratture da: compressione, distrazione e rotazione. La definizione di instabilità spinale rimane enigmatica. meccanismi primari e secondari svolgono un ruolo importante nelle lesioni del midollo spinale.
L'etiopatogenesi esatta del WAD rimane poco chiaro, ma una leggera lesione dell'encefalo è altamente probabile con una caratteristica sindrome da dolore cronico.
Presentazione clinica. La valutazione delle funzioni vitali e neurologiche è fondamentale nelle lesioni del rachide cervicale. L'insorgenza e il momento (tempo) del deficit neurologico è importante per la prognosi (acuto vs subacuta). C'è una grande varietà di sintomi nei pazienti con trauma/distorsione cervicale a causa della collisione posteriore (tamponamento classico). Le funzioni cognitive sono spesso compromesse in ritardo nella sindrome da colpo di frusta. Una latente instabilità della colonna vertebrale deve essere considerata ed esclusa prima dell'esecuzione di un qualsiasi test funzionale. Una completa valutazione neurologica è obbligatoria prima di ogni altra cosa.
Work-up diagnostico. Pazienti politraumatizzati con lesioni alla testa devono toracocervicale. Il radiologica ABC è utile per l'interpretazione delle immagini. essere trattati come se avessero una lesione del rachide cervicale fino a prova contraria. Una RX Standard è indicata in lesioni cervicali secondo la Canadian C-Spine Regola o i criteri NEXUS. Le proiezioni oblique sono più sicure e spesso più informative per la valutazione della colonna vertebrale La mancata adeguata visualizzazione della regione cervicale è la più comune causa di mancata diagnosi di lesione della colonna cervicale. La proiezione laterale dovrebbe estendersi dall'occipite allo spazio C7/T1. Vi sono crescenti prove che la TAC dovrebbe sostituire o completare le radiografie del rachide cervicale. La RM consente la valutazione del danno dei tessuti molli del canale spinale, dei dischi e dei legamenti. Le lesioni delle arterie vertebrali devono essere escluse subito. Le valutazioni Neurofisiologiche sono indicative della prognosi delle lesioni cervicali.
Trattamento generale principi. I pazienti con una distorsione / deformazione o lesioni da colpo di frusta del rachide cervicale devono essere trattati con la rassicurazione circa l'assenza di gravi patologia (dopo la valutazione diagnostica), l'istruzione sulla prognosi, rapido ritorno alle normali attività, esercizi fisici e manipolazioni (se necessario). Il trattamento conservativo consiste nell'uso del collare Philadelphia (o semirigido), trazione, halo vest e Minerva cast. Il ruolo degli steroidi in un trauma acuto del midollo spinale è controverso. Molti centri stanno rivedendo le linee guida per limitare o interrompere l'uso di metilprednisolone. Alte dosi di metilprednisolone è un trattamento molto controverso in acuto ed è solo considerato valido in giovani pazienti con monotrauma della colonna vertebrale senza comorbidità significative. L'indicazione alla chirurgia decompressiva non è ben supportato dalla letteratura. Tuttavia, la riduzione e la decompressione in urgenza di una frattura è indicato in pazienti con tetraplegia incompleta o progressiva e persistente compressione del midollo spinale.
Un trattamento specifico. Le fratture del condilo occipitale sono rare e richiedono una TC per una attenta valutazione. Il trattamento di una frattura con interessamento del condilo occipitale esterno è l'immobilizzazione. La dislocazione atlanto-occipitale (AOD) è una lesione rara e spesso fatale.
La AOD deve essere esclusa prima di applicare la trazione. Stabile atlante Le fratture stabili dell'atlante possono essere trattate in modo conservativo, mentre una frattura instabile (ad esempio, frattura da scoppio di Jefferson) dovrebbe essere trattata da C1/ 2 con sintesi con vite di Judet. Le instabilità dell'atlante sono relativamente comuni nei pazienti con artrite reumatoide, ma relativamente rare dopo un trauma. Una lussazione completa bilaterale dei processi articolari può restringere il canale neurale e successivamente danneggiare il midollo spinale. In circa il 50% di tutte le sublussazioni rotatorie dell'atlante, il legamento trasverso è intatto. La riduzione seguita da una fusione posteriore è il trattamento di scelta per l'instabilità dell'atlante. Le lussazioni ricorrenti o irriducibili dell' atlante sono trattate con fusione atlanto-occipitali.
Le fratture del dente sono classificati secondo Anderson/D'Alonzo in tre tipi: della punta (Tipo I), della base del processo (tipo II, corpo) e assiali (Tipo III). Il Tipo IIA sono fratture comminute della base e sono associate con grave instabilità. Il trattamento ottimale per le fratture del dente rimane controverso. Il collare cervicale è una opzione di trattamento per il tipo I e Tipo III.
La trazione e il collare cervicale è un trattamento inadeguato per le fratture di tipo II. La sintesi con vite anteriore, dovrebbe essere considerata nel Tipo II di fratture del dente con legamento trasverso entro 6 mesi dalla lesione. Tipo IIA sono fratture dove deve essere preso in considerazione in primis la fissazione chirurgica posteriore e la fusione di C1-C2. Nel Tipo II, in pazienti sopra i 50 anni dovrebbe essere considerata la Artrodesi posteriore strumentata.
Circa l'80% di tutte le lesioni del rachide cervicale sono localizzate a livello del passaggio cervico dorsale. Le fratture “Subaxial” cervicali possono essere classificate, in base al meccanismo patogenetico, in tipo A (Compressione), di tipo B (distrazione) e di Tipo C (Rotazione).
Le lesioni con dislocazione delle faccette articolari richiedono riduzione a cielo aperto o chiuso e fissazione adeguata con una rigida fissazione esterna o interna. Le fratture stabili si Tipo A possono essere trattate in modo conservativo. Le fratture instabili di tipo B e quelle di tipo C devono essere trattati chirurgicamente.
Indicazioni per il trattamento chirurgico : le fratture del rachide cervicale inferiore che richiedono il trattamento chirurgico, con approccio anteriore, posteriore e/o combinato sono quelle fratture che mostrano una compressione irriducibile del midollo spinale, una lesione legamentosa con instabilità faccettaria, una residua deformità cifotica di oltre 15 °, una compressione (frattura da schiacciamento) del corpo vertebrale uguale o superiore al 40%, una sublussazione vertebrale del 20% o più, una mancata riduzione anatomica (lesione irriducibile), una instabilità persistente con incapacità a mantenere la riduzione, e lesioni legamentose con instabilità faccettaria.
La maggior parte delle lesioni del rachide cervicale inferiore possono essere trattate con un approccio anteriore (fusione anteriore) che non deve essere eseguito senza una fissazione con placca.
Fratture toraco-Lombari
Epidemiologia. Circa il 60% delle fratture toraciche e lombari della colonna vertebrale si trovano nella zona di transizione T11-L2, Il 30% nella colonna vertebrale toracica e il 10% nella parte inferiore del rachide lombare. Fratture mieliche si verificano nel 10-30% circa delle fratture vertebrali traumatiche.
Patogenesi. Le forze più importanti che producono danni strutturali alla colonna vertebrale sono la compressione assiale, la flessione/distrazione, l'iperestensione, la rotazione e le forze di taglio. Una forza assiale dà come risultato una frattura da scoppio; gli elementi posteriori sono di solito intatti . Nelle fratture in flessione/distrazione, una lesione legamentosa posteriore e una frattura somatica da compressione del corpo vertebrale sono spesso associate. I traumi in iperestensione possono provocare la rottura del legamento longitudinale anteriore e del disco così come lesioni da compressione degli elementi posteriori, vale a dire, frattura delle faccette articolari, delle lamine, o dei processi spinosi. Le lesioni da rotazione possono combinare una compressione con delle forze di flessione/distrazione e sono lesioni altamente instabili. Le forze di taglio producono gravi conseguenze legamentose e determinano di solito lesioni complete del midollo spinale.
Presentazione clinica. Nel caso di un politrauma, circa il 30% dei pazienti ha una lesione spinale. L' esame neurologico deve includere la "Ricerca di un risparmio sacrale" che determina la gravità del danno e condiziona la prognosi. Circa un terzo di tutte le lesioni spinali hanno fratture concomitanti, le più frequenti sono: quelle del cranio, del torace e delle ossa lunghe. La storia deve includere il tipo di trauma (ad alta o bassa energia) e l'insorgenza di un possibile deficit neurologico. L'obiettivo iniziale della visita medica è la valutazione delle funzioni vitali e dei deficit neurologici. Poiché il midollo spinale termina solitamente a livello di L1, le lesioni della giunzione toracolombare possono causare vari sintomi neurologici: ad esempio, paraplegia completa o incompleta (parte distale del midollo spinale), il malfunzionamento del sistema nervoso vegetativo (cono midollare) o una sindrome della cauda equina.
Work-up diagnostico. studi di imaging statiche sono "Istantanee" e non rivelano il grado reale di compromissione del canale spinale. Un danno corticale posteriore evidenziato nella proiezione RX L-L o un ampliamento dello spazio interpeduncolare visto nella proiezione A-P suggerisce una frattura da scoppio che dovrebbe essere ulteriormente studiata con la TAC.
La TAC è lo studio di imaging di scelta per dimostrare e studiare una lesione ossea. La RM è raccomandato per identificare una possibile lesione o una compressione della corda midollare in pazienti con deficit neurologici. La RM può essere utile per determinare l'integrità delle strutture legamentose posteriori e quindi nel differenziare tra una lesione di tipo A e di tipo B.
Trattamento non chirurgico. La gestione delle fratture toraciche e sacrali nelle fratture vertebrali rimane controverso nella moderna chirurgia spinale. La letteratura dimostra una vasta gamma di risultati contraddittori. Purtroppo, la stragrande maggioranza degli studi clinici può essere criticato perché sono studi retrospettivi, con popolazioni eterogenee di pazienti e di trattamenti, limitato follow-up, e scarse valutazioni degli esiti. Il vantaggio principale di un trattamento non chirurgico delle fratture toraciche è quello di evitare la chirurgia e le complicanze correlate. Secondo Böhler, il tempo di immobilizzazione in un cast di solito è 3-5 mesi a seconda del tipo di frattura. È importante sottolineare che un adeguata terapia fisica è fondamentale per ottenere buoni risultati. È fondamentale dopo delle fratture toraciche con deformità iniziale, stabilizzazione con un cast se la deformità iniziale è accettabile. Molti studi non sono stati in grado di dimostrare una sostanziale differenza nel risultato funzionale tra il trattamento chirurgico e conservativo, a prescindere dal danno neurologico.
Dispositivo di trattamento. Vi è una tendenza generale verso il trattamento chirurgico nelle fratture instabili soprattutto perché le procedure di stabilizzazione chirurgica hanno come risultato: una mobilizzazione precoce, una veloce diminuzione del dolore, un assistenza infermieristica facilitata, un precoce rientro al lavoro, e l'elusione delle complicazioni neurologiche tardive. Nei modelli sperimentali animali, la compressione persistente del midollo spinale è potenzialmente reversibile in seguito a fratture con compressione dopo una decompressione precoce. La maggior parte dei ricercatori raccomanda una decompressione chirurgica in presenza di importanti deficit neurologici progressivi o di una compromissione neurologica. Attualmente, non ci sono regole d'oro riguardo alle norme concernenti il ruolo ed i tempi di decompressione nella lesione acuta del midollo spinale. Un approccio posteriore con riduzione e stabilizzazione della frattura è il classico e più efficace trattamento nelle fratture vertebrali mieliche e/o amieliche. A seconda della persistenza della stabilità della colonna vertebrale, della compromissione dello speco vertebrale o dell'integrità del corpo vertebrale, un approccio anteriore supplementare può essere necessario. Un innesto transpeduncolare di osso spugnoso per la fusione intersomatica dopo la stabilizzazione posteriore è raccomandato nelle fratture da scoppio complete o incomplete. Rispetto alla chirurgia in aperto, la chirurgia mini-invasiva percutanea riduce il dolore post-operatorio e l'ospedalizzazione. L'approccio combinato anteriore/posteriore è usato per ridurre e stabilizzare gravi fratture comminute e per decomprimere il canale spinale. In fratture di tipo C spesso è necessaria una affidabile strumentazione multisegmentale per stabilizzare la colonna vertebrale . Complicanze. La percentuale di complicanze riportate in letteratura varia dal 3.6% al 10%. Le complicanze postoperatorie neurologiche vanno dallo 0,1% allo 0,7%. Solo oneste e precise valutazione delle complicanze porterà ad un progresso scientifico e clinico significativo.