Ernia del disco
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Maggiori informazioni sul chirurgo vertebrale Piredda Maurizio
Epidemiology. Lumbar disc herniation is the pathologic condition most commonly responsible for radicular pain. Episodes of back pain usually precede sciatica. Spinal surgery is most frequently carried out for disc herniation. The incidence rate of surgery for disc herniation exhibits substantial regional variations. Symptomatic thoracic disc herniations are very rare.
Pathophysiology. Disc herniation results from agerelated (degenerative) alterations of the intervertebral disc leading to annular incompetence. Nuclear migration caused by annular disruption leads to the disc herniation. The major risk factor is genetic predisposition
and classic risk factors (e.g., heavy lifting, twisting and bending, vibration) may only have a
modulating effect. The pathophysiology of radiculopathy involves both mechanical deformation and chemical irritation of the nerve root. Proinflammatory cytokines play a major role in the development of sciatica.
Clinical presentation. The cardinalsymptomof a disc herniation is radicular leg pain with or without a sensorimotor deficit. Neurologic examination is important to determine the involved nerve root(s) and rule out a cauda equina lesion. Children and adolescents with disc herniation may present only with back pain and hamstring tightness. Potential bowel and bladder dysfunction must be systematically assessed. Thoracic disc herniations can lead to progressive paraparesis but are rarely the cause of dorsal pain.
Diagnostic work-up. MRI has become the imaging modality of choice for assessing degenerative or herniated intervertebral discs. Diagnostic and prognostic implications are limited by the high
prevalence of asymptomatic disc alterations. MRI and CT are equally good at diagnosing disc herniation. In equivocal cases, selective nerve root blocks can be helpful to identify the involved nerve root. Urologic assessment may be required in cases with questionable cauda equina syndrome. Nerve root compromise is the best indicator for symptomatic disc herniation.
Non-operative treatment. The natural history of disc herniations is favorable. Large sequestrated discs exhibit a tendency to resolve with time. Conservative care consists of analgesics, NSAIDs, physiotherapy and epidural/nerve root blocks. The scientific evidence for therapeutic injections is limited. Prolonged conservative treatment (>3 months) may result in an inferior outcome in the presence of a large disc herniation with concordant clinical symptoms.
Surgical treatment. Patient selection is the most important issue when considering surgical decompression. The high prevalence of asymptomatic disc herniations indicates that there must be a strong correlation between clinical-neurologic compression signs and radiological findings to justify surgery. Absolute indications for surgery are progressive neurologic deficit, cauda equina syndrome or paraparesis (thoracic disc herniation). Relative indications include persistent leg pain with or without mild sensorimotor deficits. Chemonucleolysis is the only minimally invasive technique which has been shown to be superior to non-operative treatment. Endoscopic techniques are compelling but still require the test of time. Standard interlaminar discectomy and microdiscectomy are the most frequently used techniques. So far, the microscopic approach has not been demonstrated to be superior to the conventional technique. Less degenerated discs exhibit a high rate of recurrent disc herniations. Surgical and non-surgical treatment have an equally satisfactory outcome but surgical candidates report better short-term results.
Epidemiologia. l'ernia del disco lombare è quella condizione patologica più comunemente responsabile del dolore radicolare. Gli episodi di mal di schiena di solito precedono la sciatica. La chirurgia spinale è più frequentemente eseguita per il trattamento dell'ernia del disco. Il tasso di incidenza della chirurgia per ernia del disco mostra sostanziali variazioni da regione a ragione. L'ernia del disco toracica sintomatica è invece molto rara.
Fisiopatologia. l'ernia del disco è la risultante delle modificazioni degenerative del disco intervertebrale che portano a incompetenza anulare. La migrazione del nucleo polposo del disco causata dalla rottura dell'anulus conduce all'ernia del disco. Il fattore di rischio maggiore è la predisposizione genetica e i fattori di rischio classici (ad esempio, sollevamento di carichi pesanti, torsione e flessione del rachide, e vibrazioni) possono solo avere un effetto modulante. La fisiopatologia della radicolopatia
coinvolge sia la deformazione meccanica che l'irritazione chimica della radice del nervo. Le citochine proinfiammatorie svolgono un ruolo importante nello sviluppo della sciatica.
Presentazione clinica.Il sintomo principale dell'ernia del disco è il dolore radicolare alla gamba con o senza deficit. L'esame neurologico è importante per determinare la radice nervosa coinvolta. Bambini e adolescenti con ernia del disco possono presentare solo mal di schiena e l'ipoevocabilità del tendine rotuleo del ginocchio. Una incontinenza degli sfinteri deve essere costantemente valutata (Cauda Equina!). L'ernia del disco toracica può portare a paraparesi progressiva ma è raramente la causa del dolore dorsale.
Work-up diagnostico. La RM è diventata l'esame strumentale di prima scelta per la valutazione dei dischi intervertebrali degenerati e la diagnosi di ernia. Diagnostica e implicazioni prognostiche sono limitate dalla elevata prevalenza di alterazioni asintomatiche del disco. In casi dubbi, blocchi selettivi della radice nervosa possono essere utili per individuare la radice nervosa coinvolta. Una valutazione urologica può essere richiesta nei casi con sindrome della cauda equina “incompleta”. Una radice nervosa compromessa, deficit motorio e/o sensitivo è il maggiore indicatore sintomatico (Urgenza!) dell'ernia del disco.
Trattamento non chirurgico. La storia naturale dell'ernia del disco è favorevole. I dischi presentano una tendenza a risolvere con il tempo l'ernia (Riassorbimento). La terapia conservativa consiste in analgesici, FANS, fisioterapia, infiltrazioni epidurali e/o blocchi della radice nervosa colpita. L'evidenza scientifica sull'efficacia delle iniezioni terapeutiche è però limitata. Prolungare il trattamento conservativo (> 3 mesi) può portare a gravi complicanze neurologiche in presenza di una ernia del disco sintomatica di grandi dimensioni .
Trattamento chirurgico. La selezione dei pazienti è la questione più importante quando si considera il trattamento chirurgico dell'ernia del disco (Erniectomia/decompressione). L'elevata prevalenza di ernie discali asintomatiche indica che ci deve essere una forte correlazione tra la clinica con segni e sintomi di compressione neurologica e reperti radiologici/strumentali (RX, RMN, TC, EMG....) che giustifichino un intervento chirurgico. Le indicazioni assolute per la chirurgia sono: progressivi deficit neurologici, o sindrome della cauda equina, o paraparesi (ernia del disco toracica). Le indicazioni relative comprendono il dolore persistente alla gamba (sciatalgia e cruralgia, con o senza lombalgia) con o senza deficit sensomotori non completi (deficit di forza o ipostesie). La Chemionucleolisi è l'unica tecnica mini-invasiva che ha dimostrato di essere superiore ad un trattamento non chirurgico. Le tecniche endoscopiche sono convincenti, ma richiedono ancora la prova del tempo. La discectomia e microdiscectomia standard interlaminare sono ancora attualmente le tecniche più usate e sicure. Finora, l'approccio con microscopio non è stato dimostrato essere superiore alla tecnica convenzionale. I dischi intervertebrali erniati maggiormente degenerati presentano un alto tasso di recidiva. Il trattamento Chirurgico e Conservativo hanno un ugualmente risultati soddisfacenti, ma i candidati alla chirurgia hanno in relazione migliori risultati a breve termine.