Complicanze Post-Operatorie
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Maggiori informazioni sul chirurgo vertebrale Piredda Maurizio
Frequency of complications. Complication rates of spinal procedures are dependent on the type of surgery, spinal pathology, the experience of the surgeon and confounding factors such as age and comorbidities. The most frequent complications of cervical surgery are infection (1.6%) and Horner’s syndrome (1.1%) as well as neurologic deterioration (3.3%) in cervicalmyelopathy. In anterior spinal surgery, death and paraplegia are encountered in 0.3–0.4% and 0.2–0.4%, respectively. The overall complication rate for posterolateral fusion is about 6% and is dependent on the age of the patient. Implant related neurological compromise and postoperative wound infection are among the most frequent complications.
Preventive measures. The best treatment for complications is their avoidance. Important measures to prevent complications are the screening for risk factors such as past history of thromboembolic complications, previous postsurgical infections, previous surgery, malnutrition, cardiovascular disease, COPD, smoking, and medications (e.g., NSAIDs). Detailed preoperative planning including potential salvage strategies is mandatory to minimize the risk of complications. A profound knowledge of the surgical anatomy is indispensable. Correct patient positioning reduces blood loss. Neuromonitoring is a must in cases in which deformity correction is attempted.
Approach-related complications. The superior and recurrent laryngeal nerve and the cervical arteries are at risk when performing an anteromedial cervical approach. Lung lacerations and injuries to the thoracic vessels may occur when a thoracotomy is done. Pulmonary artery lesions are very challenging to repair even for very experienced thoracic surgeons. Postoperative pneumothorax and hematothorax can be avoided by proper drainage. A chylothorax can become a life-threatening problem and requires temporary parenteral nutrition. A thoraco-lumbar approach may jeopardize the liver and spleen. Venous and arterial injuries may occur with abdominal approaches and require adequate repair and aftertreatment. Bowel and urethral injuries are rare butmust not be overlooked.
Procedure-related complications. Excessive epidural bleeding is a frequently encountered problem during posterior decompressive surgery and can be reduced with correct patient positioning. Nerve root injuries subsequent to posterior Instrumentation can be minimized with proper training and experience. Unintended durotomy is not infrequent in cases with severe spinal canal stenosis, and direct repair is recommended whenever possible. Distraction during deformity correction is prone to neurological compromise and must be avoided. Hypotensive surgery should be avoided when correcting severe spinal deformity. Reduction of high-grade spondylolisthesis jeopardizes the L5 nerve root and complete reduction should therefore be avoided.
Postoperative complications. Postoperative monitoring must include blood loss, neurological and vascular status. Continuous postoperative bleeding is a frequent problem particularly after posterior revision surgery and spinal osteotomies. This problem can be minimized with proper intraoperative hemostasis and timely blood and factor substitution. Persistent wound drainage is indicative of infection or malnutrition. A hypoliquorrhea syndrome only occurs with tiny leaks not discovered intraoperatively and which most often need to be repaired. Postoperative vascular complications are rare but may be detrimental if overlooked, particularly large vessel injuries with continuous bleeding or arterial thrombosis. Pulmonary complications can be minimized with proper preoperative respiratory treatment. The duration of postoperative bowel atonia can be reduced by avoiding extensive opioid treatment and alternatively using postoperative peridural anesthesia. Urinary tract infections are not infrequent and routine catherization for short surgeries should be avoided. The rate of retrograde ejaculation (2–13%) is more frequent than assumed and can be reduced by avoidance of cauterization of the pre-discal vessels
Complicanze post-Operatorie
Frequenza. I tassi di complicanze in chirurgia vertebrale dipendono dal tipo di chirurgia, dalla patologia vertebrale, dall'esperienza del chirurgo e dai fattori soggettivi del paziente, quali età e comorbidità. Le complicanze più frequenti di chirurgia del rachide cervicale sono le infezioni (1,6%) e la sindrome di Horner (1,1%) così come il peggioramento neurologico (3,3%) nella mielopatia cervicale. Nella chirurgia vertebrale con accesso anteriore morte e paraplegia hanno una frequenza dello 0,3-0,4% e dello 0.2-0.4%, rispettivamente. Il tasso generale di complicanze nella fusione (artrodesi strumentata o non strumentata) postero-laterale è di circa il 6% e dipende molto dall'età del paziente.
La compromissione neurologica (deficit, para o tetra plegia) e le infezioni post-operatorie collegate all'impianto dello strumentario sono le più complicanze più frequenti.
Le misure preventive. Il miglior trattamento per le complicanze è evitarle!!! Le migliori misure per prevenire le complicanze sono la valutazione accurata dei fattori di rischio, come la storia passata di complicazioni tromboemboliche, precedenti infezioni post-operatorie, precedenti chirurgici (le revisioni nascondono mille e più insidie!), la malnutrizione, malattie cardiovascolari, BPCO, il fumo, e farmaci (ad esempio i FANS e i corticosteroidi). Un dettagliato planing preoperatorio, comprese le potenziali strategie di recupero, è obbligatorio per ridurre al minimo il rischio di complicanze. Una profonda conoscenza dell'anatomia chirurgica è ovviamente indispensabile. Il corretto posizionamento del paziente riduce la perdita di sangue e facilita le procedure chirurgiche. Il neuromonitoraggio (PEM e PESS) è un ausilio necessario nei casi in cui si esegue una correzione di una deformità.
Complicanze approccio-correlate. Le principali complicanze dell'approccio antero laterale al rachide cervicale sono la lesione del nervo laringeo ricorrente e del fascio vascolo nervoso del collo. Nella toracotomia le più frequenti sono le lacerazioni del polmone e le lesioni vascolari del torace. Le lesioni dell'arteria polmonare sono molto impegnative da riparare anche per chirurghi toracici molto esperti. Un pneumotorace e un emotorace postoperatorio può essere evitato con un corretto drenaggio.
Un approccio toraco-lombare può mettere in pericolo il fegato e la milza. Una lesione venosa o arteriosa può verificarsi con approcci addominali e richiedono una adeguata riparazione e una lunga terapia post-chirurgica. Lesioni intestinale e uretrali sono rare ma non possono essere trascurate.
Un eccessivo sanguinamento epidurale è un problema frequente nella chirurgia decompressiva con approccio posteriore e può essere ridotto con il corretto posizionamento del paziente.
Le lesioni nervose conseguenti ad un approccio posteriore con impianto di strumentazione può essere minimizzato con una formazione adeguata ed una giusta esperienza. Lesioni durali non sono infrequenti nei casi con grave stenosi del canale spinale, e la riparazione diretta (sutura della breccia!) è consigliata, quando possibile.
Le eccessive manovre di distrazione durante la correzione delle deformità espongono i pazienti a deficit neurologici (permanenti o transitori) e devono essere accuratamente evitate. L'ipotensione deve essere evitata durante la correzione delle gravi deformità della colonna vertebrale. La riduzione delle spondilolistesi di alto grado mettono a rischio la radice nervosa (soprattutto di L5) e quindi la completa riduzione dovrebbe pertanto essere evitata.
Complicanze postoperatorie. Il monitoraggio post-operatorio deve includere la perdita di sangue, lo stato neurologico e vascolare. Un persistente sanguinamento post-operatorio è un problema frequente soprattutto dopo la chirurgia di revisione posteriore e le osteotomie vertebrali (PSO soprattutto).
Questo problema può essere ridotto con una corretta emostasi intraoperatoria e tempestive trasfusioni di emoderivati.
Una liquorrea si verifica solo con piccole perdite, non scoperte durante l'intervento e spesso hanno bisogno di essere riparate.
Le complicanze vascolari postoperatorie sono rare, ma possono essere molto pericolose se trascurate, in particolare le lesioni dei grossi vasi possono creare un emorragia continua o una trombosi arteriosa. Le complicanze polmonari possono essere ridotte con una corretta preparazione preoperatoria delle vie respiratorie. L'atonia intestinale può essere ridotta evitando lunghi trattamenti post operatori con oppiacei. Le infezioni delle vie urinarie non sono infrequenti, il cateterismo è di routine per la grossa chirurgia spinale ma dovrebbe essere evitato per interventi di breve durata. Il tasso di eiaculazione retrograda (2-13%) è più frequente di quanto ipotizzato e può essere ridotto grazie alla cauterizzazione preventiva dei vasi pre-discali.